환자 성명* 관계
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환자 연락처(선택) 나이 세
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환자 성별* 키 cm
체중 Kg
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환자병명(선택) |
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환자 상태* |
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환자 거동여부* |
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간병시간제*
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간병시작일시*
06시
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간병종료일시*
06시
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총 간병기간*
일 시간
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간병장소*
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간병지 주소* |
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간병사 성별* |
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공기밥 1일3식 제공* (반찬은 간병사가 준비함) |
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간병요청사항 |
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간병비용*
1일원 · 총원
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결제하실 금액*
원(주 단위 급여지급)
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개인정보수집 및 이용동의* |
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<결제금액 및 입금계좌>
결제금액 : 0원, 입금계좌 : 농협 351-2407-2900-53 한국요양협동조합 *반드시 환자명이 아닌 회원명()으로 입금해주세요. |
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